Программы и виды ДМС – кратко и ёмко о каждом

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Программы и виды ДМС – кратко и ёмко о каждом». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.

Различают несколько видов страховок, актуальных для программы добровольного медицинского страхования. В Российской Федерации активно применяется индивидуальное и корпоративное страхование. Многие страхователи стремятся получить все преимущества, предоставляемые государством в качестве вознаграждения за страховую заботу работодателя о своих сотрудниках. Самостоятельно оформленная страховка характерна для нетрудоустроенных граждан, заботящихся о своем будущем. Полис ДМС для них носит замещающий характер, тогда как у клиентов корпоративной страховки он всегда является параллельным. По схеме сотрудничества популярны невозвратная и премиальная страховки. Возвратное ДМС применяется единичными компаниями только в ракурсе накопительной программы.

Индивидуальное и корпоративное страхование

Полис ДМС может быть оформлен страхователем самостоятельно или с помощью работодателя. Работодателем оформляется корпоративная страховка, программа которой специально рассчитана для коллективов от двух человек. Она активно используется предприятиями, поскольку их руководители таким способом повышают мотивацию труда и создают конкурентное преимущество при найме новых сотрудников. Прибыль компании, директор которой заботится о страховом будущем своих сотрудников, выходящем за рамки ОМС, подлежит уменьшению налогообложения при условиях:

• Действие договора более чем 12 месяцев;
• Включение страховых выплат в необлагаемые налогом траты в максимальном размере в 6 % от общей суммы расходов на оплату труда;
• Учет выплат по двойной схеме, с ориентацией на расходы компании на оплату полиса страховщика и на ее затраты, сформированные компенсационными выплатами работникам на медицинские услуги.

Индивидуальное получение страховки актуально для неработающих граждан, а также в ситуациях, когда работодатель не желает взять на себя ответственность по обеспечению своих сотрудников дополнительным страховым продуктом. Лица, которые исключены из общей системы страхования, часто пользуются ДМС, однако они с большим удовольствием предпочитают страховки, предлагающие расширенные возможности. К таким продуктам относятся программы, покрывающие лечение критических заболеваний.

Что не является страховым случаем

Оказываемые услуги ограничиваются рамками договора о добровольном медицинском страховании. Страховые случаи и исключения из них должны быть четко прописаны в договоре или в полисе.

Не предусмотрены страховым договором следующие ситуации:

• болезни и травмы, возникшие вследствие алкогольной или наркотической интоксикации, при употреблении токсических средств и иных психоактивных веществ;
• травмирование и патологические состояния, произошедшие по причине совершения застрахованным противоправных действий;
• умышленное причинение себе травм и увечий застрахованным лицом, попытки суицида.

Также не является страховым случаем обращение пациента с повреждениями, полученными в следующих обстоятельствах:

• радиоактивное заражение, воздействие радиации в результате ядерного взрыва;
• травмы и болезни, полученные при военных действиях, военных маневрах и других военных мероприятиях;
• увечья, травмы, болезни, полученные во время Гражданской войны, народных волнениях, забастовках;
• травмы, потеря здоровья при ураганах, штормах и других стихийных бедствиях.

ДМС: как не переплачивать за страховку

Сколько стоит страховка ДМС для физических лиц, зависит от набора опций, включенных в полис. Соответственно, чем больший пакет услуг заказывает клиент, тем выше цена договора. Кроме того, страховка ДМС предполагает возможность застраховать одновременно несколько человек. Что также определяет, сколько стоит страховой полис ДМС в год для физических лиц.

В этом случае, чем больше лиц включается в договор, тем дешевле страховка. При этом личные данные застрахованных могут повлиять на стоимость страховки. В том числе пол, возраст, род деятельности, состояние здоровья, возможные риски развития профзаболеваний, наличие хронических заболеваний.

Дополнительными факторами, влияющими на цену полиса, считаются:

• Медицинские учреждения, которые выбирает клиент. Перечень, а также их количество, категория заведений, ценовая политика в них;
• Срок действия договора. Чем меньше период действия страховки, тем больше цена полиса.

Стоимость договора фиксирована. И не подлежит пересмотру в течение всего срока действия полиса.

Виды добровольного медстрахования

Существуют разные классификации ДМС, приведем основные.

1 По отношению к системе обязательного медстрахования:

• замещающее – используется вместо ОМС. В эту категорию попадает добровольное страхование людей, не участвующих в системе ОМС из-за высоких доходов, неофициально трудоустроенных или безработных, не вставших на учет в органах занятости и не получивших полис ОМС.
• параллельное – позволяет получать медуслуги, не входящие в программу госгарантий системы ОМС. Это, например, многие стоматологические услуги, реабилитационные процедуры, санаторно-курортное лечение, приобретение лекарств и так далее.
• расширенное – частично замещает (на более высоком уровне) услуги, оказываемые в рамках ОМС. Например, при госпитализации застрахованного определяют в платную палату с улучшенным питанием. Прийти к узкому специалисту можно не только в свою поликлинику, но и в один из нескольких указанных в полисе медцентров, причем прием ведется без очереди.

2 По форме оплаты получаемых в рамках ДМС услуг.

• компенсационное ДМС – застрахованный сам оплачивает медицинские процедуры, а затем страховая компания оплачивает предоставленные чеки и другие платежные документы из медучреждений. Такая страховка часто практикуется для топ-менеджеров крупных компаний, у которых есть средства для самостоятельной оплаты, а уровень компенсационных платежей высок за счет существенных отчислений работодателя страховщику по договору ДМС.
• возвратное ДМС – страхователь (работодатель) единовременно вносит оговоренную в полисе сумму, а затем при возникновении у работников страховых случаев средства берутся из нее, остатки за вычетом премии страховой компании по истечению срока могут быть возвращены страхователю. Сейчас такая схема практически не используется, поскольку страхователю она невыгодна.
• невозвратное ДМС – если сумма страховых взносов полностью не вычерпана, но страховые случаи имели место, возврата оставшихся средств не происходит. Это стандартное условие современных страховщиков. В нем заключена сама суть страхования – неравномерность выплаты страхователям при равных взносах за один и тот же продукт. Проще говоря, сегодня заплатил ты, завтра выплатят тебе.

Как снизить цену полиса

Стоимость индивидуального полиса ДМС довольно велика, и во многих случаях покупка такой услуги оказывается нецелесообразной просто потому, что вы столько же потратите на разовые посещения медучреждений. Но есть способы уменьшить расходы на добровольное медстрахование и сделать его более выгодным для себя.

1 Тщательная оценка возможных страховых случаев.

Проанализируйте свои взаимоотношения с медцентрами за последние год-два: сколько раз вы обращались к врачам, к каким именно, сколько на это потратили, какие расходы у вас были на сопутствующие услуги (диагностика, физиотерапия, процедуры и т.д.). Составьте список самых важных для вас направлений, сравните с предложениями страховых компаний. Выберите те предложения, которые ближе всего к вашему списку. Если страховой продукт допускает замену «предустановленных» услуг другими по желанию клиента, воспользуйтесь этой опцией. Так вы не потратите свои деньги на услуги, которыми никогда не воспользуетесь.

2 Покупка полиса «без пафоса».

Для страховой компании продажа индивидуальных полисов – не слишком выгодный бизнес, поэтому страховщики стремятся наполнить его продуктами с высокой добавленной стоимостью. Лечением в дорогих клиниках, консультациями специалистов с мировым именем, нишевыми услугами, которые стоят дорого, а пользуются ими мало. Особенно часто такая стратегия применяется в крупных городах, где есть серьезный спрос на статусное медобслуживание. Но если вы не собираетесь хвастаться перед друзьями: «Ходил сдавать анализы, встретил Киркорова», то при заключении договора можно оставить в перечне медучреждений добротные, но не элитные (например, у «Ресо» есть целых 5 категорий клиник, примерно такая же система у «Согаза» и «Ингосстраха») и обойтись без статусных, но ненужных вам услуг.

3 Отказ от стоматологических услуг.

Это самый простой способ снизить цену полиса ДМС почти вдвое. Стоматологическое обслуживание составляет значительную долю стоимости страховки из-за дороговизны таких услуг. Необходимо просчитать ежегодные расходы на лечение и протезирование зубов и определиться: так ли уж важен вам «абонемент» или можно обойтись разовыми посещениями стоматолога, сэкономив приличную сумму на страховых взносах. Говорят, кое-где есть даже приличные «бесплатные» (работающие по ОМС) стоматологические поликлиники, к которым можно прикрепиться и получать основные услуги без оплаты, а за комфорт доплачивать, но существенно меньше, чем при ДМС. Проверьте таковые в вашем городе.

После получения ДМС клиент страховой компании может бесплатно посещать терапевта или врачей узких специальностей, открывать больничные листы и записываться на повторные приемы. В некоторые программы входит стоматологическая помощь, в том числе профессиональная чистка зубов. Полисом может быть предусмотрена скорая медпомощь и экстренная госпитализация в стационар.

Купить ДМС может любое дееспособное физическое лицо с нормальным состоянием здоровья. Оно не должно страдать серьезным хроническим заболеванием или иметь группу инвалидности – такие лица могут оформить ДМС на индивидуальных условиях с учетом их состояния здоровья. Страхователями также могут быть юридические лица или индивидуальные предприниматели, которые хотят застраховать своих сотрудников.

Со страховой компанией заключается договор, в котором указываются:

• порядок внесения страховых взносов;
• способ внесения денег (наличный или безналичный);
• условия возврата части страхового взноса;
• программа страхования с перечнем доступных клиник и описанием услуг, которые входят в страховое покрытие.

Стоимость полиса (таблица страховых)

Примерная стоимость стандартных программ ДМС в вышеперечисленных компаниях приведена в табличной форме.

Как оформить ДМС полис?

Оформить страховку ДМС очень просто. Если она не предоставляется работодателем, достаточно следовать этой инструкции:

• определиться с выбором страховой компании, посетить её для заключения договора или оформить его в другом месте: прямо в медучреждении, где хотелось бы обслуживаться, через турфирму, через страхового агента и т.д.;
• собрать перечень необходимых бумаг – паспорт, СНИЛС, документ, подтверждающий прописку, и написать заявление уже на месте;
• определиться с перечнем необходимых услуг – от этого будет зависеть сумма страховой премии;
• подписать договор и оплатить стоимость услуг страховщика удобным способом – по безналу, через терминал, наличными и т.д.;
• получить полис ДМС, который начинает действовать не сразу, а на 7-14 день после заключения договора.

От чего зависит стоимость

Стоимость страховки по ДМС определяется индивидуально. Это зависит от предложения страховой компании, тарифов, уровня клиник, с которыми подписаны договора сотрудничества.

Также цена зависит от других факторов:

1. Возраста и пола страхователя. Более выгодными медицинские страховки являются для более молодого возраста. С 30 лет тарифы начинают увеличиваться. В возрасте 50 – 55 лет стоимость увеличивает почти в 1,3 раза. Для детей тарифы другие. Также это может касаться мужчин, так их работа связана с риском для здоровья больше, чем женщин.
2. Объем медпомощи. Здесь наблюдается зависимость количества предоставляемых услуг, их объема. Если возникает желание расширить предлагаемый список, то и доплатить придется.
3. Наличие хронических заболеваний. В данном пункте следует имеет ввиду, что страховка покрывает риск, непредсказуемость. Нельзя обратиться за услугой финансирования по имеющейся болезни. Страховаться с болезнью можно, но условия будут другими. Может быть предложен период ожидания около 6 месяцев.
4. Размер страховой суммы. Она оговаривается заранее, до подписания договора. Здесь наблюдается прямая зависимость: чем больше страховое покрытие, тем больше цена полиса. Увеличить ее можно и в период действия страховки, произведя доплату.
5. Регион проживания. Страховщик имеет право увеличить стоимость страховки в случае проживания человека в другом городе, регионе.

Страховку может оформить любой дееспособный гражданин Российской Федерации, а также юридические лица и иностранцы, имеющие временную прописку на территории страны.

По способам оплаты можно выделить три вида ДМС:

1. Компенсационный. Предусмотрен для физических лиц. Деньги переводятся в больничное учреждение пациентом, после чего он предоставляет страховой компании чек и другие бумаги, подтверждающие расходы, а взамен получает финансовое возмещение.
2. Восстановительный. Страхователь платит указанную в договоре сумму, а при наступлении страхового случая деньги на выздоровление переводятся из накоплений, при этом после расторжения договора остаток капитала возвращается страхователю.
3. Безвозвратный. Это базовая форма, используемая большинством работодателей. Ее суть в том, что средства вносятся на медобслуживание трудового коллектива, а часть финансов уходит на оказание медицинских услуг, но неизрасходованные деньги остаются у компании. Размер страховых взносов для всех одинаковый, а помощь получает нуждающийся.

Как пользоваться полисом ДМС

Порядок распоряжения полисом добровольного медицинского страхования определяется в договоре. Кроме того, правила размещены на интернет-сайте конкретной страховой компании. В связи с этим стоит внимательно изучить эти условия.

Полис ДМС чаще всего используется следующим образом:

1. При возникновении заболевания, осложнения, хронического обострения, травмы, отравления или по другим основаниям, предусмотренным договором, необходимо обратиться в медицинское учреждение.
2. В клинику нужно представить полис ДМС, паспорт, для ребенка — свидетельство о рождении и документ, удостоверяющий личность родителя. Также можно вызвать врача на дом, если эта услуга оговорена в соглашении со страховой компанией.
3. После регистрации оказывается медицинская помощь.

ДМС на беременность и роды

Многих будущих мам пугают длинные очереди в женскую консультацию, бесконечные сдачи анализов и не возможность получить консультацию в нужное вам время. Вы можете купить полис на предстоящие роды, а можете заключить договор страхования на обслуживание и во время беременности и на роды.

Страховой полис по беременности и родам в этом случае гарантирует вам:

• качественное круглосуточное консультирование,
• посещение врача на дому,
• плановое обследование,
• исследование и прием анализов,
• сопровождение в роддом,
• возможность присутствия при родах, например, мужа или другого близкого человека,
• иногда (зависит от страховой компании и комплекса услуг) личный акушер гинеколог ведет и прем родов
• послеродовая помощь и консультация,
• предоставление индивидуальной совместной палаты для матери и ребенка,
• оформление больничного и сопутствующих документов.

Механизм действия программы ДМС

У этой системы есть сходство с процедурой обязательного страхования. Человек обращается в медицинское учреждение и получает необходимую помощь в нужный ему момент. Но обладатели полиса ДМС могут получить более высокий уровень обслуживания, при необходимости им предоставляются палаты с повышенным комфортом.

Даже если человек наблюдается в государственной поликлинике, он получает некоторые преимущества, о которых мы ранее уже упоминали.

Система ДМС позволяет клиенту посещать не только клиники в пределах территории РФ, но и проходить лечение за рубежом.

Часто различные компании используют полисы ДМС в качестве бонуса для своих сотрудников. Только в этом случае объем дополнительных услуг существенно ограничен.

Расходы на полис ДМС: от чего они зависят

На стоимость любой программы страхования влияет несколько важных факторов. Остановимся на них подробнее.

• В каком регионе проживает владелец полиса.

Стоимость полиса увеличивается, если вам оказывают медпомощь в другом городе либо вообще в другом регионе. Есть страховки, стоимость которых изначально завышена, они позволяют пользоваться медицинскими услугами независимо от места проживания.

• Возрастная группа страхователя.

Чем клиент моложе, тем дешевле ему обойдется страхование. Это не затрагивает детей, так как их страхуют на особых условиях.

Начиная с 30 лет, при расчете стоимости полиса начинают использовать коэффициент возрастания. Если владельцу полиса больше 50 лет, то страхование обойдется в 1,5 раза дороже.

Страховка для мужчин также стоит больше, чем для женщин: мужчины имеют риски повышенного уровня для жизни и здоровья.

• Объем услуг.

Если в вашу программу страхования включено много разнообразных услуг, стоимость полиса заметно увеличивается. К примеру, услуги стоматолога сразу повышают стоимость на 15 000 рублей.

• Хронические заболевания.

Когда человек обращается за страховкой, а заболевание у него уже есть, ему могут просто отказать в услуге. Либо применить так называемый период ожидания. Если у клиента серьезное заболевание, это время может составить до полугода. А значит и стоимость полиса будет увеличена в разы.

• Страховая сумма.

Расходы страхователя оплачиваются строго в рамках суммы, которая установлена заранее. Чем больше сумма, тем больше стоит страховка. Сумма страховки может быть увеличена клиентом за отдельную плату.

Что такое ДМС и как он работает

ДМС — это добровольное медицинское страхование, которое позволяет получать медицинские услуги в частных клиниках.

Зачем оно нужно работодателю:

1. В качестве инструмента конкурентной борьбы за таланты: скорее всего, при прочих равных кандидат выберет оффер с ДМС.
2. Показать сотрудникам и кандидатам, что компания устойчива и уверена в себе на ближайший год — на такой срок обычно заключают договор страхования.
3. Продемонстрировать заботу о сотрудниках. Все мы работаем за деньги, но приятно, когда работодатель беспокоится о твоем здоровье.
4. Сократить количество больничных. По моему опыту, если в компании есть ДМС, то сотрудники лучше следят за своим здоровьем и реже болеют.

Похожие записи:

• Подоходный налог в Украине. Ставки НДФЛ в 2023 году
• Будет ли индексация пенсий работающим пенсионерам в 2023 году?
• Изменения в больничных с 2023 года